Toracocentesis

Also known as: Pleurocentesis

Toracocentesis en caballos

Introducción

La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de líquido (derrame) o aire acumulados en el espacio pleural y que interfieren en la correcta función respiratoria. Para ello se requiere el uso de un catéter o cánula introducidos percutáneamente en la cavidad torácica y hacia el espacio pleural. La toracocentesis, en situaciones de derrame pleural, constituye una herramienta de gran valor diagnóstico y terapéutico.

Cuando los datos obtenidos a la auscultación y percusión nos sugieran la presencia de derrame pleural, la punción en tórax tendrá varios objetivos: 1) Confirmar la presencia del derrame; 2) Aportar muestras para el análisis laboratorial con el que poder obtener información acerca de su etiología y el plan terapéutico a adoptar; y 3) Aliviar la presión causada por la presencia del derrame y que, indudablemente afecta a la función respiratoria.

En ocasiones, al realizar la punción, el animal muestra signos de malestar cuando se le retiran grandes cantidades de derrame. Esto es así por el efecto compensatorio que su presencia ha causado sobre la función pulmonar durante el tiempo de permanencia. A pesar de ello, la toracocentesis mitigará la disnea existente al liberar al espacio pleural del material contenido en él. La colocación de drenajes torácicos tras la punción puede ser necesario, cuando las cantidades de líquido sean elevadas o se sospeche de neoplasia.

Material necesario

Buena sujección mediante potro o torcedor. Suele ser necesaria la sedación, en caso de intranquilidad. Vigilar no obstante la función respiratoria.
Peladoras y material necesario para realizar la limpieza y desinfección quirúrgica de la zona (torundas, gasas, povidona yodada, clorhexidina, etc.)
Écógrafo (si se dispone) para realizar la punción eco-guiada
Anestésico local y jeringa de 3 cm y calibre 23G
Guantes estériles
Aguja de bisturí
Cánula intramamaria metálica estéril (6-10 cm de longitud) o catéter urinario metálico (26 cm). Las posibles laceraciones del pulmón son menos frecuentes si se emplean cánulas de punta roma.
Llave de 3 vías y tubos de toracocentesis y drenaje (equipo infusor)
Tubos para recogida de muestras: 1) Tubo con EDTA; 2) Tubo sin anticoagulante; y 3) Viales estériles para cultivos bacterianos (hisopos, placas de petri, etc.)

Metodología

El lugar apropiado para la punción se establece teniendo en cuenta algunas referencias anatómicas: 7-8 espacio intercostal por el lado izquierdo, o 6-7 espacio intercostal por el lado derecho. A qué altura lo haremos dependerá de si el espacio pleural contiene aire o líquido; ello determinará diferencias en la percusión del campo pulmonar. Cuando hay aire (neumotórax) éste acumula en la zona dorsal y notaremos un sonido hipersonoro; por el contrario si hay líquido, éste se acumulará en las zonas ventrales y obtendremos una línea/zona de matidez. Una vez fijado el espacio y la altura, hay que tener en cuenta que los vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla, por lo cual la punción deberá realizarse en el borde craneal de la costilla para evitar el daño de las estructuras antes mencionadas.

Cuando se detecte la presencia de derrame bilateral, es interesante realizar la punción an ambos lados (en los caballos sanos suele existir comunicación de ambos hemitórax, sin embargo en casos de pleuroneumonía esta comunicación puede desaparecer y por lo tanto podemos tener 2 líquidos con diferentes características, Aguilera et al., 2009). Para una identificación más precisa del punto de punción puede emplearse el ecógrafo.

Una vez el animal sujeto (sedado en caso de necesidad), y la zona de punción desinfectada y acondicionada quirúrgicamente, se aplica anestesia local y que abarque la zona subcutánea, musculatura intercostal y pleura parietal ver Local anaesthetic para lo cual se empleará una aguja de 3 cm y 23 g de calibre. A continuación se realiza una incisión corta y profunda a través de la piel y la fascia en la piel, mediante una aguja de bisturí. Previamente, y con los guantes estériles habremos acoplado a la cánula o catéter la llave de tres vías o el tubo de drenaje con el extremo pinzado para evitar un neumotórax si hay presión negativa en la cavidad torácica. Se inserta la cánula en la incisión y se presiona de forma moderada para que avance a través del músculo intercostal. Se percibe una pérdida repentina de tensión cuando entra en el espacio pleural, tras superar la pleura parietal. Este proceso puede ser muy molesto para el animal en caso de que la anestesia local no haya sido buena. Una vez dentro de la cavidad, se acopla una jeringa a la llave de tres vías o al tubo. Si existe derrame se obtendrá líquido al aspirar. Si sale líquido espontáneamente puede recogerse en un cubo. Suele ser necesario rotar o redirigir la cánula. El tubo o la llave de tres vías debe mantenerse cerrado cuando no se evacúe líquido para evitar la entrada de aire y el neumotórax yatrogénico. Cuando ya no se obtenga más líquido se sutura alrededor de la cánula con puntos en bolsa de tabaco y se cierra con nudo mientras se retira la cánula. Si se ha obtenido un líquido séptico, es recomendable aplicar antibioterapia en el interior y periferia de la incisión, vendando la herida.

Complicaciones

Neumotórax yatrogénico (ver pneumothorax). Hemotórax, por punción de una vena o arteria de gran tamaño al insertar la cánula. Se evita penetrando siempre por el borde craneal de las costillas. Arritmias cardíacas, por punción accidental del corazón. Se evita no puncionando en el área craneal/ventral del tórax o usando punción eco-guiada. Hipovolemia, por extracción de grandes volúmenes de líquido (10-20 litros) y de forma muy rápida. Se minimiza con fluidoterapia.

Análisis del derrame pleural

Ayuda a determinar la causa del proceso que ha conducido al derrame así como a establecer el plan terapéutico. En condiciones normales el líquido pleural es escaso (1-2 ml), de color ambarino, bajo contenido celular (< 5.000 células nucleadas/microL) y proteico (<2.5 g/dL)

Cambios en la coloración (amarillo, rojizo, lechoso), en el contenido celular (>10.000 células nucleadas/L) o proteico (>3.5 d/dL) han de considerarse siempre hallazgos patológicos.

Small Animal Thoracocentesis

Introduction

Thoracocentesis is a procedure which has both diagnostic and therapeutic value.

When the clinical history, presenting signs, thoracic auscultation and percussion of the animal suggest a pleural effusion, thoracocentesis can both confirm its presence and provide a specimen for examination. Ideally radiography (minimum of two views - lateral and dorsoventral) or ultrasound should be performed to confirm pleural space disease prior to thoracocentesis. However it can be particularly useful in the emergency patient (the dyspnoeic cat in particular) who is too unstable to undergo radiography or similar diagnostic tests as drainage of pleural fluid will both provide a preliminary diagnosis and improve clinical signs.

Equipment

Clippers and materials to perform a surgical scrub
Ultrasonography if available
Sterile gloves
Butterfly needle with incorporated extension set or sterile needle (1 inch with the smallest possible gauge) with extension set
20ml sterile syringe
3-way tap - if large volumes of fluid are anticipated, as this allows for multiple syringes of fluid to be removed safely under a closed system
EDTA tube for cytology and plain tube for biochemistry and culture

Sedation is not generally required, especially in the dyspnoeic patient (however it can be used if necessary to prevent further stress to an excitable animal). The patient should be handled gently and the procedure performed in a quiet environment. It may be necessary to place the animal in an oxygen cage prior to the procedure as they often have a poor oxygen reserve.

Procedure

The site for thoracocentesis is between the 7th and 8th intercostal space. If fluid is suspected in the pleural space then the needle should be inserted 2/3rds of the way down the chest. If pneumothorax is suspected then the needle should be inserted more dorsally, approximately 1/3rd of the way down the chest. Local anaesthetic can be used if necessary.

Clip and scrub a generous area around the 7-8th rib space on both sides of the chest. Advance the needle slowly at a 45 degree angle in the middle of the 7th or 8th intercostal space into the pleural space. A small amount of negative pressure should be applied as the needle passes through the thoracic wall. The needle should be angled downward, parallel to the body wall. The fluid or air should then be aspirated. The needle may need redirecting to access pockets of fluid.

Up to 100mls of fluid per side can be expected in the cat. Removal of fluid should see an improvement in clinical signs.

Complications

Iatrogenic pneumothorax

Pleural Fluid Analysis

Analysis of the pleural fluid may in turn help you to determine the underlying disease process and develop a therapeutic plan. The following can be analysed: cytology, total cell count, differential cell count, total protein, bacterial culture ans sensitivity, gram stain and triglyceride and cholesterol levels (if chylothorax is suspected).

The types of fluid that may cause pleural space disease are:

These can be identified by the protein and cellular content of the sample.

The fluid can give an indication of prognosis; in the cat prognosis is generally poor for all diagnoses except pyothorax (an exudate with degenerate neutrophils and intracellular bacteria). Therefore it is often useful to perform in-house cytology to give a preliminary diagnosis, which allows the owners to make an informed decision before proceeding with further treatment. Differential diagnosis in the cat include congestive heart failure, FIP, pyothorax, neoplasia, haemothorax and chylothorax. It should be noted that any pleural effusion may produce bizarre mesothelial cells which could be mistaken for neoplastic cells.

References

http://www.veterinaria.org/revistas/redvet - http://revista.veterinaria.org

Adamantos, S (2011) Feline Respiratory Emergencies RVC Emergency Medicine and Critical Care Elective, Royal Veterinary College

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Rutgers, C H (1989) Thoracocentisis in the dog and cat In Practice 1989 11: 14-1

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Toracocentesis Entorno de Enseñanza Virtual
Flashcards Comprobar tus conocimientos utilizando preguntas de tipo Flashcard	Equine Internal Medicine Q&A 18 Equine Internal Medicine Q&A 19 Cytology Q&A 03 Small Animal Emergency and Critical Care Medicine Q&A 03