Linfoma
También conocido como: Linfosarcoma — Linfoma Maligno
Introducción
El linfoma es causado por la expansión clonal maligna de las células linfoides y normalmente surge de los tejidos linfoides como la médula ósea, el timo, los ganglios linfáticos y el bazo. El linfoma es la neoplasia hematopoyética más común en perros.
Clasificación
- Clasificación citológica
- Bien diferenciado (linfocítico) - Las células malignas son linfocitos normales, aunque aparecen en cantidades excesivas.
- Mal diferenciado (linfoblástico) - Las células malignas son células linfáticas atípicas con características linfoblásticas.
- Distribución del tumor
- Nodular/folicular - Patrón bien organizado, de crecimiento lento, sin metástasis, son de linfocitos tipo B.
- Difusa – Destrucción de la arquitectura linfoide normal causada por una población muy homogénea de células linfoides.
- Clasificación anatómica
- Timo - Sólo el timo se ve afectado.
- Alimentaria – Están afectados el intestino y el tejido linfoide asociado.
- Multicéntrico - Amplia afectación de los ganglios linfáticos.
- Linfoma cutáneo - Por lo general se presenta como una enfermedad generalizada de la piel, pero es una transformación maligna de las células T con una propensión a la zona epitelial.
- Tipos de linfocitos - células T, células B o células NK
- Escala de tiempo - Aguda o crónica
El orden de prevalencia en el Reino Unido es: gatos, perros, vacas, cerdos y ovejas. En el gato y el buey, los agentes virales han sido identificados como los agentes causales.
Perro
El linfoma es una de las neoplasias más frecuentes en el perro. La incidencia es de alrededor de 28 de cada 100.000 perros. La sangre de los perros afectados no muestra ni un aumento relativo ni absoluto en el número de linfocitos hasta las últimas etapas de la enfermedad. Cuando se alcanza esta etapa, mal células diferenciadas pueden aparecer en la sangre.
En el perro, el linfoma multicéntrico es el más común, que representa el 80% de los casos. El aparato digestivo, zona cutánea, mediastino y extranodal son zonas menos comunes. Además, la mayoría de los casos de linfoma en los perros son de la inmunofenotipo de células B.
Gato
FeLV es una importante causa de linfoma en los gatos. A partir de la introducción generalizada de pruebas de FeLV y la vacunación, el tipo más común de linfoma que afecta los gatos es el digestivo, cuando antes habían sido el mediastínico y multicéntrico. Sólo el 10% de los casos de linfoma en los gatos están asociados con el FeLV, cuando solía ser del 70%.
La forma digestiva afecta a los ganglios linfáticos mesentéricos, el intestino, el hígado, el bazo y, potencialmente, el riñón. La forma tímica se presenta como una masa en el timo, al igual que en los ganglios linfáticos del mediastino. Los ganglios linfáticos pleurales y el hígado pueden verse afectados. La forma multicéntrica se encuentra en los ganglios linfáticos periféricos y profundos, el hígado y el bazo. El riñón puede estar afectado algunas veces. También hay una forma renal que, a parte de los riñones, afecta a otros órganos abdominales y una forma de leucemia que afecta a la médula ósea, aunque esta forma es poco común.
Caballo
En los caballos, el linfoma es el tumor hematopoyético más común. Hay cuatro formas principales: digestivo, cutáneo, del mediastino y multicéntrico, sin embargo, toma principalmente la forma digestiva.
Vacuno
El ganado vacuno sufre tanto linfosarcoma como leucosis en una variedad de formas citológicas. El linfoma bovino es causado por el Virus de Leucemia Bovina (BLV). Hay una forma juvenil de linfoma bovino visto en el ganado joven que no está asociado con el BLV.
Cerdo
La leucemia porcina es generalmente multicéntrica y afecta principalmente a ganglios linfáticos, hígado y bazo.
Oveja
El linfoma en ovino es poco común. Puede ser multicéntrico o de timo.
Características
Perro
Los perros afectados están entre un amplio rango de edades, la mayoría son de mediana edad, sin embargo, los animales jóvenes pueden ser afectados; el 80% de los casos afectan al grupo de entre 5 y 11 años de edad. Los varones pueden verse más afectados.
Gato
Los gatos afectados tienen una edad media de 9-10 años, y razas de gatos orientales pueden estar predispuestas al linfoma.
Caballo
No hay predilección sexual, edad o raza.
Signos Clínicos
Perros
Linfoma Multicéntrico
- El signo más común que se presenta en los perros es una linfadenopatía, donde sólo el 10-20% de los perros se presenta bien clínicamente. Los signos clínicos con los que se pueden presentar los perros son anorexia, letargo y pérdida de peso.
Para otros tipos de linfoma, los signos clínicos indican el sitio anatómico afectado.
Mediastínicos: se presentará disnea debido a la compresión de las vías aéreas superiores y la tráquea. La disfagia también puede estar presente debido a la compresión del esófago. Los perros con linfoma mediastínico también pueden presentar edema en cabeza y cuello debido a la compresión de la vena cava craneal. En la auscultación a menudo hay ausencia de sonidos pulmonares craneales y desplazamiento caudal de los sonidos cardíacos normales, y la opacidad en la percusión del tórax craneal. Puede haber poliuria y polidipsia debido a una hipercalcemia paraneoplásica. El diagnóstico diferencial para una masa mediastínica craneal se hace con: timoma, el adenocarcinoma de tiroides, un absceso del mediastino, o un quiste bronquial.
En aparato digestivo se presentan signos de obstrucción como vómitos, diarrea, anorexia y presillas intestinales engrosadas en la palpación abdominal.
Cutáneo:Normalmente se presentan como nódulos cutáneos, aunque pueden tener una presentación variada.
Gatos
Al contrario que con los perros, los gatos son más propensos a presentar malestar. Una vez más los signos clínicos dependerán de la localización anatómica afectada.
En digestivo los gatos presentan vómitos, diarrea, pérdida de peso y anorexia.
Mediastinal los gatos presentan signos de compresión de las estructuras en el tórax craneal. Éstos incluyen disnea, tos y taquipnea debido a la compresión de la tráquea. La pérdida de peso y regurgitación también pueden presentarse debido a una compresión del esófago. En la auscultación pulmonar, los sonidos son desplazados caudalmente y los sonidos pulmonares se reducen en el vientre. Puede haber una pérdida de compresión sobre el tórax craneal. Puede haber efusión pleural. El diagnóstico diferencial de una masa mediastínica craneal es con: timoma, adenocarcinoma de tiroides, absceso del mediastino o quiste bronquial.
Renal este linfoma también se presenta en los gatos, los animales afectados presentan síntomas similares a la insuficiencia renal.
Nasal este tipo de linfoma se presenta con disnea, secreción nasal, epistaxis, dolor facial o distorsión y pérdida de flujo de aire.
Caballo
En las formas digestiva y multicéntrica de la enfermedad puede darse un derrame torácico, que generalmente tiene las características de un trasudado modificado.
El linfoma mediastínico también produce signos clínicos tales como señalando con la extremidad anterior, taquicardia, dilatación de la vena yugular y el desplazamiento caudal del corazón - que se pueden confundir con cólicos. Debe ser diferenciada de la formación de abscesos mediastínicos por ultrasonido de la masa y citología del líquido pleural.
Neoplasia intra-abdominal (que puede ser multicéntrico o digestiva) se puede presentar con un historial de pérdida de peso crónica y la inapetencia, cólicos recurrentes y fiebre intermitente.
Examen Físico
Perro y Gato
Se puede palpar una masa abdominal y las asas intestinales pueden notarse espesas en el linfoma digestivo. También se pueden notar los ganglios linfáticos mesentéricos y los órganos abdominales agrandados. En el linfoma mediastínico se puede encontrar sonidos cardíacos amortiguados del corazón y una región no compresible en el tórax. Petequias, anemia e ictericia pueden estar presentes en cualquier tipo de linfoma.
Caballo
Las masas mediastínicas a veces se pueden palpar externamente en la base del surco yugular, debido a que la masa se extiende por de la entrada torácica.
Diagnóstico
Pruebas de Laboratorio
Hematológicos: los análisis deben realizarse siempre que haya sospecha de linfoma para la determinación del estadío y para el registro de parámetros base antes del inicio de cualquier tratamiento para evaluar la gravedad de una futura mielosupresión. Las anormalidades que se pueden observar en pacientes con la médula ósea afectada incluyen linfocitosis, trombocitopenia, neutropenia y la presencia de precursores linfoides inmaduros.
Los gatos afectados no suelen presentar leucemia.
Bioquímicas: entre las anomalías se pueden incluir hipoproteinemia, enzimas hepáticas elevadas y elevación de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina.
A todos los gatos con sospecha de linfoma se les deben hacer las pruebas para FeLV y FIV, generalmente se realizan a través del inmunoensayo enzimático (ELISA) disponibles en la práctica general en forma de kit (CITE test). Para un diagnóstico definitivo se requeriría el aislamiento del virus, sin embargo esto tiene un alto coste de tiempo y dinero. Un ELISA también se utiliza frecuentemente para el diagnóstico de la FIV.
Síndrome paraneoplásico Los perros pueden presentar hipercalcemia, esto se debe a la liberación de la hormona paratiroidea - relacionada con la proteína (PTHrP) liberada por el tumor, lo que produce estos efectos, actuando como la hormona paratiroidea. Los gatos afectados no suelen padecer hipercalcemia.
Radiografía
La masa se puede visualizar a través de plano o radiografía de contraste abdominal. Ambas técnicas de imagen abdominal y torácica se requieren en la evaluación de las estructuras circundantes.
Para el linfoma nasal, la radiografía de la cabeza puede revelar: el aumento de la densidad de los tejidos blandos de la cavidad nasal y la posible pérdida de la estructura de los cornetes.
Ecografía
Superior a la radiografía en la evaluación de la infiltración o anomalías de la arquitectura del tejido y la evaluación de las estructuras de los alrededores para el diagnóstico de metástasis. También se puede realizar el aspirado o biopsia guiada en este momento, incluyendo el muestreo de ganglios linfáticos, para evaluar el grado de afección sistémica.
Citología
La citología es una herramienta necesaria para la detección del linfoma. Ofrece un diagnóstico y un prognóstico cuando se combina con el cuadro clínico completo. En el linfoma se produce una población de células que es distinta y reconocible, permitiendo la identificación y clasificación del tipo de linfoma por citología. La aspiración con aguja fina es un método rápido, barato, no invasivo y eficaz, y siempre se debe considerar una prueba de primera elección. Lo ideal es que la citología vaya siempre acompañada de una histología.
La citología también se puede utilizar para examinar las muestras de líquido pleural si hay una sospecha de neoplasia.
Frotis debe ser teñida y se examina microscópicamente.
Criterios citológicos para el diagnóstico del linfoma:
- Una gran cantidad de linfoblastos
- Núcleos grandes y nucleolos prominentes
- Índice mitótico alto – puede haber figuras mitóticas extrañas
- Pequeña cantidad de citoplasma basófilo
- Cromatina gruesa
Estas características pueden ser evaluadas para determinar el grado del tumor y por lo tanto la probabilidad de una respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. Linfocitos pequeños y bien diferenciados normalmente indican un linfoma de bajo grado, y linfocitos grandes y menos diferenciados sugieren un mayor grado de linfoma.
Perros
- El linfoma canino es normalmente multicéntrico, por lo tanto, el método ideal para recoger una muestra para el examen citológico es la aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos. Lo ideal sería que las muestras provengan de múltiples nódulos para tener una muestra representativa. Los ganglios linfáticos poplíteo y preescapular son fácilmente accesibles y por lo tanto ideales para el muestreo. Se deben evitar en lo posible los ganglios linfáticos submandibulares ya que es posible que estén agrandados y reactivos como consecuencia de una enfermedad dental. Cabe señalar que el linfoma canino puede ocurrir en cualquier órgano que contenga tejido linfoide.
Gatos
- El linfoma felino es más variable en su presentación, y presenta tres tipos (mediastínico, digestivo y multicéntrico) comunes en la práctica general. La muestra tomada para el examen citológico debe ser apropiada para el tipo de linfoma:
- Aspiraciones guiadas por ultrasonido, biopsias endoscópicas de espesor parcial o biopsias de espesor completo a través de una laparotomía exploratoria para el linfoma de intestino.
- Aspiración de líquido pleural con o sin el apoyo de aspiración guiada por ecografía o la biopsia de la masa (que lo diferencian de un timoma) con linfoma mediastínico.
- Aspiración de los ganglios linfáticos periféricos para el linfoma multicéntrico.
- El linfoma puede ocurrir en cualquier tejido que contenga tejido linfoide, por ejemplo ojos, riñones, sistema nervioso central, hígado, tracto respiratorio superior, pulmones y piel. La citología es una herramienta esencial para el diagnóstico en estos casos, como el linfoma pueden presentar variabilidad de los signos clínicos y diagnóstico, sólo puede confirmarse mediante la citología. Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico citológico debe ser apoyado por la histopatología, si es posible, sobre todo si la muestra citológica es ambigua.
- NB. El linfoma no debe confundirse con la hiperplasia linfoide reactiva en el gato sano. Una linfadenopatía generalizada puede presentarse como el linfoma multicéntrico, pero es una respuesta inmunológica natural del gato sano. La misma debe ser considerada en otros tipos de linfoma, por ejemplo, el linfoma hepático parece idéntico a la citología linfocítica de una hepatitis periportal, y es necesario incorporar el cuadro clínico completo al hacer un diagnóstico. La toma de muestras histopatológicas es ideal para confirmar el diagnóstico.
Caballo
- En el linfoma de equino, las células neoplásicas no están siempre presentes, pero cuando están pueden permitir el diagnóstico.
- En el caso de que haya líquido pleural o peritoneal, se puede tomar una muestra y examinarlo citológicamente; de lo contrario se puede realizar una aspiración directa con aguja fina de los ganglios linfáticos. El líquido debe ser un trasudado modificado y contiene una población de células mixtas. Los linfocitos neoplásicos son células redondas pleomórficas que presentan anisocitosis y anisocariosis y tienen un citoplasma muy basófilo. Si estas células están presentes, el diagnóstico de linfoma se puede confirmar, de lo contrario será necesaria una biopsia quirúrgica.
Biopsia
Puede ser necesario realizar una biopsia si el diagnóstico no se puede hacer a partir del FNA. Esto puede ocurrir si: el aspirado presenta un bajo número de células; las células no han tenido una buena conservación; la enfermedad está en sus primeras etapas o las células neoplásicas son pequeñas. Si el ganglio linfático es biopsiado, lo mejor es quitar todo el nódulo con una biopsia por escisión para que la arquitectura tisular se mantenga intacta.
La biopsia también puede estar indicada cuando la neoplasia se localiza a un órgano específico que no puede diagnosticarse por ultrasonido FNA, por ejemplo en el tracto gastrointestinal.
El linfoma nasal se puede diagnosticar mediante una biopsia ciega o rinoscopia usando un catéter de succión o la técnica de agarre con fórceps.
La aspiración de médula ósea o una biopsia es necesaria para determinar la etapa de la enfermedad.
Patología
Los tumores secundarios del hígado son las neoplasias secundarias más comunes. Pueden estar presentes en forma de nódulos o como infiltración difusa a lo largo de los tractos portales. Macroscópicamente, el hígado está agrandado, turgente y friable con muchos focos pálidos diminutos. Todo el órgano es difuso pálido. Microscópicamente, las células tumorales se ven a difundir a través de los sinusoides.
La esplenomegalia ocurre en linfosarcoma multicéntrico. Se aprecia un agrandamiento del bazo en cualquier forma de linfosarcoma si está en una fase leucémica.
La Estadificación
La clasificación utilizada para los linfomas es (Owen, 1980):
- Etapa I - Solo se ve afectado un nódulo o tejido linfático de un solo órgano (con exclusión de la médula ósea)
- Etapa II - Se ven afectados muchos ganglios linfáticos de un área regional (+/- amígdalas)
- Etapa III - Afección generalizada de los ganglios linfáticos
- Etapa IV - Se ven afectados el hígado y/o el bazo (+ fase III)
- Etapa V - Manifestaciones en la sangre y se ve afectada la médula ósea y/o otros sistemas de órganos (+ /-etapas I-IV)
Cada etapa es entonces subclasificada como: a) sin signos sistémicos o b) con signos sistémicos.
Tratamiento
Perros y Gatos
Cirugía
- En primer lugar, una laparotomía es requerida en muchos casos de linfoma digestivo para obtener material para biopsia. Para masas solitarias sin daño sistémico, se aconsejan la resecación y anastomosis del intestino (tratamiento individual). La resección local en gatos, en ocasiones, ha sido curativa. También pueden resecarse otros linfomas focales, sin embargo, la cirugía sola puede ser insuficiente para control a largo plazo de la enfermedad si no todo el tumor puede ser resecado. La quimioterapia será necesaria cuando hay recaída o progresión sistémica (tratamiento multimodal).
Radioterapia
- El linfoma es muy radiosensible y la radioterapia en teoría debe ser eficiente en el tratamiento de todas las formas de linfoma, sin embargo, los tejidos circundantes a menudo tienen una baja tolerancia.
Quimioterapia
- La quimioterapia combinada es el método más frecuente del tratamiento, e incluyen los protocolos más utilizados:
- COP que consiste en ciclofosfamida, vincristina y prednisolona. Se utiliza con frecuencia en los gatos y se puede utilizar para el tratamiento de inducción (8 semanas), así como para un protocolo de mantenimiento a largo plazo.
- COAP consiste en ciclofosfamida, vincristina, prednisolona y citosina arabinósida.
- CHOP consiste en ciclofosfamida, vincristina prednisolona, y doxorrubicina.
- Los corticosteroides no deben administrarse antes del inicio de la quimioterapia, ya que puede causar resistencia a los citotóxicos y por tanto reducir la tasa de respuesta y el tiempo de supervivencia. El objetivo es inducir la remisión y luego continuar con un régimen de mantenimiento, ajustando la dosis según sea necesario con terapia de rescate si se produce una recaída.
- La respuesta al tratamiento se puede controlar a través de la reducción de la masa tumoral y el tamaño de los ganglios linfáticos. Los valores hematológicos deben monitorizarse frecuentemente para evaluar los efectos de las drogas. En particular, los animales deben ser monitoreados para detectar la presencia de azotemia, neutropenia/sepsis, hipercalcemia y fiebre.
Terapia de Apoyo Mientras se está recibiendo quimioterapia. Los pacientes deben recibir una dieta de alta calidad, aceptable para mantener la ingesta de calorías. Si los animales se vuelven anoréxicos deben recibir estimuladores del apetito, en los gatos por ejemplo, ciproheptadina (Periactin) o anti-eméticos en caso de vómitos. Además de la terapia de fluidos, laxantes y analgésicos que sean necesarios.
Caballos
El tratamiento es sintomático y la eutanasia puede ser necesaria si progresan los signos clínicos.
Pronóstico
Perros y Gatos
El tiempo medio de supervivencia para perros y gatos sin tratamiento es de 6-8 semanas. Para aquellos que reciben corticosteroides solo es de 3 meses.
Si la quimioterapia se administra, la media de supervivencia aumenta hasta los 6-9 meses. El linfoma canino local responde mejor a la quimioterapia que la forma difusa de la enfermedad. El inmunofenotipo (de células T en comparación con el linfoma de células B) no parece estar asociado con el pronóstico en los gatos, pero sí en los perros. Los factores que indican un mejor pronóstico (supervivencia global) en gatos incluyen: una presentación temprana, una respuesta completa al tratamiento inicial y un paciente clínicamente bien (‘subetapa a’ de la enfermedad).
En los gatos, la tasa de respuesta a la quimioterapia de inducción es 26-79% y aparentemente hay una tasa de respuesta más pobre en los gatos que en los perros, sin embargo, el 30-40% de los gatos que tienen una remisión completa y mantienen la remisión completa durante dos años y un tratamiento de mantenimiento con quimioterapia a largo plazo puede ser detenido y muchos vivirán libres de la enfermedad. Por tanto, los perros pueden tener mayores tasas de remisión pero es menos probable que mantengan la remisión sin quimioterapia que los gatos.
Caballo
El pronóstico es pobre y el diagnóstico definitivo se logra generalmente en el examen post mortem.
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Este artículo ha sido revisado por pares, pero aún no ha sido evaluado por un experto. |
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Este artículo ha sido traducido de Inglés por 'Patricia Ortolá Casanova' - 16.09.2011. |